Cardia Gard Judo

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AVAM BULLETIN D’INSCRIPTION 2011-2012

NOM :                                                                  PRÉNOM :

Né(e) le :                                                           Sexe : F  ou M

Adresse :

Code Postal :                                                      Ville :

Tél domicile :                                                       Tél portable :

Email :                                                              Nombre de licences :

SECTION JUDO-JUJITSU-TAISO

Je soussigné(e)…………………………………………………………………. responsable légal, autorise l’enfant nommé à pratiquer l’activité…………………………………………………… , et accepte que le responsable de l’activité prenne, le cas échéant, toutes les mesures rendues nécessaires par l’état de l’enfant en cas d’accident.

Veuillez préciser les problèmes particuliers de santé (allergies, traitements spécifiques…)

D’autre part, j’autorise mon enfant à se rendre à pied ou en voiture sur les lieux de sorties exigés par cette activité, accompagné par un autre parent ou tout membre mandaté par l’AVAM.

PIÈCES Á FOURNIR

- Le bulletin d’inscription

- La demande de licence

- 1 certificat médical OBLIGATOIRE DÈS LE PREMIER ENTRAINEMENT (passeport tamponné pour ceux qui en possède un) qui indique « apte à la compétition ».

- Vos 3 chèques libellés au nom de l’AVAM pour règlement annuel A REMETTRE LE JOUR DE L’INSCRIPTION

- 1 enveloppe timbrée et libellée à vos noms et adresse (envoi convocation assemblée générale)

REMISE DU DOSSIER COMPLET AU PROFESSEUR A LA RENTRÉE

POSSIBILITÉ DE FAIRE 2 SÉANCES GRATUITES POUR ÉSSAI

Tél : 04.66.57.53.66     06.85.96.21.28   Philippe DALLA COSTA- Président

Email : dalla-costa.philippe@orange.fr

Tél : 04.66.22.96.35     06.83.27.23.01   Véronique CASTILLO-BARBIE – Secrétaire

Tél : 04.66.22.85.21     06.22.80.86.16   Angéline BERTAUD - Trésorière